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Cas clinique 6
Cas clinique 6

Mme K., 86 ans, veuve, est décrite comme une femme active, membre de plusieurs associations dans son village. Malheureusement, au cours de l'été, la famille constate une altération des fonctions supérieures avec des troubles de la mémoire, des troubles du comportement et des phases confusionnelles ; s'y associent des troubles praxiques, notamment à la marche, allant s'aggravant. La patiente est consciente de ces anomalies, mais essaie de les masquer.
Une IRM cérébrale réalisée en fin d'été constate la présence d'un processus invasif au niveau du corps calleux avec réaction oedémateuse péri-tumorale plus marquée au niveau de l'hémisphère gauche ; la lésion évoque un probable glioblastome. Tout geste neurochirurgical est récusé, seule une chimiothérapie néo-adjuvante proposée. Parallèlement, une corticothérapie intra-veineuse améliore transitoirement le tableau clinique, mais son état s'altère de nouveau dans un second temps. Notre service d'Hospitalisation A Domicile est alors sollicité pour prise en charge de fin de vie.

Le jour de l'admission, Mme K. est totalement dépendante pour tous les actes de la vie quotidienne. Les troubles de l'élocution et de la compréhension rendent difficiles toute communication verbale. L'évaluation de la douleur par échelle Doloplus, faite systématiquement à l'admission, retrouve un score à 0/30. En effet, il n'y a aucune plainte somatique ni aucune position inhabituelle, aucune protection de zone douloureuse. Le visage est calme, détendu, le sommeil normal. La toilette et l'habillage doivent être faits par les soignants en totalité, mais ne sont pas altérés par une quelconque douleur. De même, si la patiente a perdu l'autonomie à la marche, ce n'est nullement en lien avec de la douleur. Concernant le retentissement psycho-social, même si la communication est altérée, la vie sociale fortement diminuée et les troubles du comportement de plus en plus francs, ces perturbations ne sont pas en lien avec une douleur quelconque.

Quinze jours après la prise en soins en HAD, les soignants constatent quelques modifications du comportement de Mme K., lors des soins, qui les alertent. En effet, elle réagit de façon inhabituelle à la toilette, notamment au contact du gant et de la serviette, ainsi qu'au passage de ses habits, principalement au niveau de ses membres supérieur et inférieur droits : mouvements de retrait des membres {cotation}, visage grimaçant {cotation}, gémissements {cotation}. Toutefois, la toilette est complète bien que réalisée avec plus de délicatesse que les jours précédents (cotation). Par contre, le passage du lit au fauteuil roulant à l'aide d'un lève-malade semble très inconfortable et l'équipe renonce à lever Mme K. {cotation} qui, recouchée, retrouve un aspect serein {cotation}.

La famille avoue ne pas avoir remarqué de modification dans le sommeil {cotation}, mais note peut-être un désintérêt de plus en plus marqué pour le monde environnant, d'interprétation incertaine (évolution de l'atteinte cérébrale inconfort ?).
Cas clinique 5
CORRECTION

Mme K., 86 ans, veuve, est décrite comme une femme active, membre de plusieurs associations dans son village. Malheureusement, au cours de l'été, la famille constate une altération des fonctions supérieures avec des troubles de la mémoire, des troubles du comportement et des phases confusionnelles ; s'y associent des troubles praxiques, notamment à la marche, allant s'aggravant. La patiente est consciente de ces anomalies, mais essaie de les masquer.
Une IRM cérébrale réalisée en fin d'été constate la présence d'un processus invasif au niveau du corps calleux avec réaction oedémateuse péri-tumorale plus marquée au niveau de l'hémisphère gauche ; la lésion évoque un probable glioblastome. Tout geste neurochirurgical est récusé, seule une chimiothérapie néo-adjuvante proposée. Parallèlement, une corticothérapie intra-veineuse améliore transitoirement le tableau clinique, mais son état s'altère de nouveau dans un second temps. Notre service d'Hospitalisation A Domicile est alors sollicité pour prise en charge de fin de vie.

Le jour de l'admission, Mme K. est totalement dépendante pour tous les actes de la vie quotidienne. Les troubles de l'élocution et de la compréhension rendent difficiles toute communication verbale. L'évaluation de la douleur par échelle Doloplus, faite systématiquement à l'admission, retrouve un score à 0/30. En effet, il n'y a aucune plainte somatique ni aucune position inhabituelle, aucune protection de zone douloureuse. Le visage est calme, détendu, le sommeil normal. La toilette et l'habillage doivent être faits par les soignants en totalité, mais ne sont pas altérés par une quelconque douleur. De même, si la patiente a perdu l'autonomie à la marche, ce n'est nullement en lien avec de la douleur. Concernant le retentissement psycho-social, même si la communication est altérée, la vie sociale fortement diminuée et les troubles du comportement de plus en plus francs, ces perturbations ne sont pas en lien avec une douleur quelconque.

Quinze jours après la prise en soins en HAD, les soignants constatent quelques modifications du comportement de Mme K., lors des soins, qui les alertent. En effet, elle réagit de façon inhabituelle à la toilette, notamment au contact du gant et de la serviette, ainsi qu'au passage de ses habits, principalement au niveau de ses membres supérieur et inférieur droits : mouvements de retrait des membres (item 3 / score 1), visage grimaçant (item 4 / score 1), gémissements (item 1 / score 1). Toutefois, la toilette est complète bien que réalisée avec plus de délicatesse que les jours précédents (item 6 / score 1). Par contre, le passage du lit au fauteuil roulant à l'aide d'un lève-malade semble très inconfortable et l'équipe renonce à lever Mme K. (item 7 / score 2) qui, recouchée, retrouve un aspect serein (item 2 / score 0).

La famille avoue ne pas avoir remarqué de modification dans le sommeil (item 5 / score 0), mais note peut-être un désintérêt de plus en plus marqué pour le monde environnant d'interprétation incertaine (évolution de l'atteinte cérébrale inconfort ?). (Cette cotation pourrait concerner les 3 items du retentissement psychosocial, mais il est difficile de savoir si ces modifications sont liées à la douleur ou à l'évolution de ses troubles neurologiques centraux ; dont les items 8, 9 et 10 ne seront pas cotés).

Score global 6/21.
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
1 - Plaintes somatiques - pas de plainte 0
- plaintes uniquement à la sollicitation 1
- plaintes spontanées occasionnelles 2
- plaintes spontanées continues 3
2 - Positions antalgiques au repos - pas de position antalgique 0
- le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle 1
- position antalgique permanente et efficace 2
- position antalgique permanente inefficace 3
3 - Protection de zones douloureuses - pas de protection 0
- protection à la sollicitation n'empêchant pas la poursuite de l'examen ou des soins 1
- protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soins 2
- protection au repos, en l'absence de toute sollicitation 3
4 - Mimique - mimique habituelle 0
- mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation 1
- mimique semblant exprimer la douleur en l'absence de toute sollicitation 2
- mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle (atone, figée, regard vide) 3
5 - Sommeil - sommeil habituel 0
- difficultés d'endormissement 1
- réveils fréquents (agitation motrice) 2
- insomnie avec retentissement sur les phases d'éveil 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
6 - Toilette et/ou habillage - possibilités habituelles inchangées 0
- possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet) 1
- possibilités habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partiels 2
- toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition à toute tentative 3
7 - Mouvements - possibilités habituelles inchangées 0
- possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue son périmètre de marche) 1
- possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, le malade diminue ses mouvements) 2
- mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
8 - Communication - inchangée 0
- intensifiée (la personne attire l'attention de manière inhabituelle) 1
- diminuée (la personne s'isole) 2
- absence ou refus de toute communication 3
9 - Vie Sociale - participation habituelle aux différentes activités (repas, animations, ateliers thérapeutiques) 0
- participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation 1
- refus partiel de participation aux différentes activités 2
- refus de toute vie sociale 3
10 - Troubles du comportement - comportement habituel 0
- troubles du comportement à la sollicitation et itératif 1
- troubles du comportement à la sollicitation et permanent 2
- troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3
  SCORE