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Cas clinique 4
Cas clinique 4

Mme D. Marie, 85 ans, est adressée en Service de Soins de Suite 15 jours après un A.V.C. avec hémiplégie droite et aphasie.

Elle a pour traitement cordarone 1cp/j, aspégic100 1 sachet/j et efferalgan 6 gélules/j.

Elle présente des escarres superficielles aux 2 talons.
Dans son lit, elle garde toujours plié son membre inférieur gauche {cotation}.
Si on lui met cette jambe en rectitude, son visage se crispe et le regard est angoissé {cotation}.
Lors de la toilette, les aides-soignantes ont constaté que le moindre contact avec le bras paralysé entraînait des gémissements {cotation}.
Le déshabillage, la toilette et l'habillage sont très difficiles du côté droit, même effectués avec beaucoup de douceur {cotation} car ils occasionnent des cris ainsi qu'un agrippement au soignant par la main qui est valide {cotation}.
La mobilisation passive de la jambe et du membre supérieur droits reste partielle pour la même raison {cotation}.
D'après la fille de cette patiente, ces manifestations sont présentes depuis l'accident neurologique mais elles se sont aggravées.
Le matin, lorsque l'infirmière entre dans la chambre avec le chariot à pansements, Mme D. agite la main valide, elle émet des sons inarticulés avec un air mécontent {cotation}.
La nuit l'équipe signale que, lors du change, ces signes ont tendance à se reproduire et que la malade ensuite a du mal à se rendormir mais que le reste de la nuit elle dort {cotation}.

En dehors des soins la patiente est calme, elle sourit lors des visites de sa famille alors qu'elle a tendance à être agressive avec les soignants {cotation}, mais elle fait comprendre à l'équipe qu'elle refuse la proposition d'aller prendre ses repas en salle à manger {cotation}.

TRAITEMENT diantalvic 6 gélules/j et de laroxyl X gouttes le soir.

A J2, la patiente garde toujours sa jambe pliée au repos {cotation}.
Les soins de nursing et de kinésithérapie d'entretien ne peuvent pas être réalisés tout à fait complètement {cotation}, {cotation}, même avec beaucoup de précautions.
Par contre, la patiente ne retient plus le bras du soignant durant ces soins {cotation}. Il n'y a pas vraiment de problème de sommeil {cotation}.
Son angoisse et les cris se manifestent seulement à l'occasion du pansement d'escarres {cotation}. La communication non verbale ne semble pas intensifiée en dehors de ce moment {cotation}. Elle semble contente de venir déjeuner à la salle à manger - en fauteuil roulant- {cotation} et elle a un comportement serein avec les autres patients {cotation} à la salle à manger.

TRAITEMENT : une gélule d'actiskenan 10 mg est donnée 1h avant les pansements d'escarres et la toilette.

EVOLUTION : lors des soins d'escarres la malade ne crie plus du tout {cotation}. Au lit, Mme D. ne prend plus de position particulière pour sa jambe {cotation}.
Par contre la toilette et la mobilisation restent un peu limités {cotation}, {cotation} et lors de ces soins le visage de Mme D. est crispé {cotation}.

A J3, il est décidé d'augmenter le laroxyl dans le doute d'une douleur neuropathique insuffisamment soulagée .
Cas clinique 4
CORRECTION

Mme D. Marie, 85 ans, est adressée en Service de Soins de Suite 15 jours après un A.V.C. avec hémiplégie droite et aphasie.

Elle a pour traitement cordarone 1cp/j, aspégic100 1 sachet/j et efferalgan 6 gélules/j.

Elle présente des escarres superficielles aux 2 talons.
Dans son lit, elle garde toujours plié son membre inférieur gauche {item 2 / cotation 2}.
Si on lui met cette jambe en rectitude, son visage se crispe et le regard est angoissé {item 4 / cotation 1}.
Lors de la toilette, les aides-soignantes ont constaté que le moindre contact avec le bras paralysé entraînait des gémissements {item 1 / cotation 1}.
Le déshabillage, la toilette et l'habillage sont très difficiles du côté droit, même effectués avec beaucoup de douceur {item 6 / cotation 2} car ils occasionnent des cris ainsi qu'un agrippement au soignant par la main qui est valide {item 3 / cotation 1}.
La mobilisation passive de la jambe et du membre supérieur droits reste partielle pour la même raison {item 7 / cotation 2}.
D'après la fille de cette patiente, ces manifestations sont présentes depuis l'accident neurologique mais elles se sont aggravées.
Le matin, lorsque l'infirmière entre dans la chambre avec le chariot à pansements, Mme D. agite la main valide, elle émet des sons inarticulés avec un air mécontent {item 8 / cotation 1}.
La nuit l'équipe signale que, lors du change, ces signes ont tendance à se reproduire et que la malade ensuite a du mal à se rendormir mais que le reste de la nuit elle dort {item 5 / cotation 1}.

En dehors des soins la patiente est calme, elle sourit lors des visites de sa famille alors qu'elle a tendance à être agressive avec les soignants {item 10 / cotation 1}, mais elle fait comprendre à l'équipe qu'elle refuse la proposition d'aller prendre ses repas en salle à manger {item 9 / cotation 2}.

L'EVALUATION COMPORTEMENTALE à J1 donne un score de 14/30.

TRAITEMENT diantalvic 6 gélules/j et de laroxyl X gouttes le soir.

A J2, la patiente garde toujours sa jambe pliée au repos {item 2 / cotation 2}.
Les soins de nursing et de kinésithérapie d'entretien ne peuvent pas être réalisés tout à fait complètement {item 6 / cotation 2}, {item 7 / cotation 2}, même avec beaucoup de précautions.
Par contre, la patiente ne retient plus le bras du soignant durant ces soins {item 3 / cotation 0}. Il n'y a pas vraiment de problème de sommeil {item 1 / cotation 0}.
Son angoisse et les cris se manifestent seulement à l'occasion du pansement d'escarres {item 1 / cotation 1}. La communication non verbale ne semble pas intensifiée en dehors de ce moment {item 8 / cotation 0}. Elle semble contente de venir déjeuner à la salle à manger - en fauteuil roulant- {item 9 / cotation 0} et elle a un comportement serein avec les autres patients {item 10 / cotation 0} à la salle à manger.

L'EVALUATION COMPORTEMENTALE à J2 donne un score de 8/30.

TRAITEMENT : une gélule d'actiskenan 10 mg est donnée 1h avant les pansements d'escarres et la toilette.

EVOLUTION : lors des soins d'escarres la malade ne crie plus du tout {item 1 / cotation 0}. Au lit, Mme D. ne prend plus de position particulière pour sa jambe {item 2/ cotation 0}.
Par contre la toilette et la mobilisation restent un peu limités {item 6 / cotation 1} {item 7 / cotation 1} et lors de ces soins le visage de Mme D. est crispé {item 4 / cotation 1}.

L'EVALUATION COMPORTEMENTALE à J3 donne un score de 3/30.

A J3, il est décidé d'augmenter le laroxyl dans le doute d'une douleur neuropathique insuffisamment soulagée .

L'EVALUATION COMPORTEMENTALE à J6 sera de 3/30

INTERÊT DE L'HETERO-EVALUATION :

- repérer les situations pouvant entraîner un état douloureux
- mettre en place un traitement antalgique adapté au mécanisme douloureux (prévention de la douleur provoquée)
- considérer la cinétique des scores et adapter la stratégie antalgique tant que le soulagement n'est pas obtenu
- autour du seuil de 5/30, continuer à se poser la question d'un soulagement insuffisant de la douleur .
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
  J1 J2 J3
1 - Plaintes somatiques - pas de plainte 0
- plaintes uniquement à la sollicitation 1
- plaintes spontanées occasionnelles 2
- plaintes spontanées continues 3
2 - Positions antalgiques au repos - pas de position antalgique 0
- le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle 1
- position antalgique permanente et efficace 2
- position antalgique permanente inefficace 3
3 - Protection de zones douloureuses - pas de protection 0
- protection à la sollicitation n'empêchant pas la poursuite de l'examen ou des soins 1
- protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soins 2
- protection au repos, en l'absence de toute sollicitation 3
4 - Mimique - mimique habituelle 0
- mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation 1
- mimique semblant exprimer la douleur en l'absence de toute sollicitation 2
- mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle (atone, figée, regard vide) 3
5 - Sommeil - sommeil habituel 0
- difficultés d'endormissement 1
- réveils fréquents (agitation motrice) 2
- insomnie avec retentissement sur les phases d'éveil 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
6 - Toilette et/ou habillage - possibilités habituelles inchangées 0
- possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet) 1
- possibilités habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partiels 2
- toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition à toute tentative 3
7 - Mouvements - possibilités habituelles inchangées 0
- possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue son périmètre de marche) 1
- possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, le malade diminue ses mouvements) 2
- mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
8 - Communication - inchangée 0
- intensifiée (la personne attire l'attention de manière inhabituelle) 1
- diminuée (la personne s'isole) 2
- absence ou refus de toute communication 3
9 - Vie Sociale - participation habituelle aux différentes activités (repas, animations, ateliers thérapeutiques) 0
- participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation 1
- refus partiel de participation aux différentes activités 2
- refus de toute vie sociale 3
10 - Troubles du comportement - comportement habituel 0
- troubles du comportement à la sollicitation et itératif 1
- troubles du comportement à la sollicitation et permanent 2
- troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3
SCORE J1 J2 J3