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Cas clinique 3
Cas clinique 3

Madame R. Antoinette, patiente âgée de 87 ans, est hospitalisée en raison d'un Accident Vasculaire Cérébral ; à l'admission, elle ne pèse que 35 kilos et son traitement est le suivant :

HÉMIGOXINE 1/2 cp par jour
KARDEGIC 160 1 cp par jour
DISCOTRINE 5 mg 1 patch par jour
LASILIX 20 1 par jour
SPIROCTAN 75 1 gélule, un jour sur deux

L'EXAMEN CLINIQUE à J 1 : retrouve une hémiplégie droite avec aphasie, mais pas de troubles de la vigilance. La patiente est couchée sur le côté droit en chien de fusil {cotation} avec une mimique crispée {cotation}; elle semble hyper angoissée en permanence {cotation}. Elle gémit de temps en temps {cotation} et manifeste une opposition à toute tentative d'examen ou de soins {cotation}, {cotation}, {cotation}. La nuit, son sommeil est agité et la patiente ne dort que quelques heures de façon itérative {cotation}.

LES EXAMENS PARACLINIQUES retrouvent une atteinte globale du territoire sylvien gauche ainsi que des séquelles ischémiques cérébelleuses bilatérales (scanner). La biologie retrouve uniquement une discrète insuffisance rénale.

TRAITEMENT : Compte tenu des troubles de la déglutition, il est prescrit 3 x 1 g par jour de PRODAFALGAN.

ÉVOLUTION à J 2 : la patiente est toujours couchée en chien de fusil {cotation} mais, en dehors des soins, son visage n'est plus crispé {cotation} et la malade ne gémit plus {cotation}. Elle manifeste son angoisse à chaque sollicitation {cotation}. L'agitation nocturne a disparu, la patiente ayant simplement du mal à s'endormir {cotation}. Cependant, toute tentative d'examen ou de soins est entravée par l'opposition de la malade {cotation}, {cotation}, {cotation}.

A J 3, le PRODAFALGAN est remplacé par 1 mg de MORPHINE en IV avant les soins et les mobilisations.
Le résultat est spectaculaire :
Disparition des plaintes verbales et gémissements
Disparition de la position en chien de fusil
Pas de protection de zones douloureuses
Sommeil normal
Angoisse ne se manifestant plus qu'occasionnellement {cotation}
Mimique semblant exprimer la douleur uniquement à la sollicitation {cotation}}
Participation active de la malade à sa toilette mais de façon précautionneuse {cotation}
Persistance de la diminution de la mobilité active et passive {cotation}.

L'apparition de pauses respiratoires nous fait diminuer les bolus à 1 mg par voie sous cutanée directe avant les soins (soit la moitié de la dose initiale compte tenu des règles d'équi-analgésie).
Cas clinique 3
CORRECTION

Madame R. Antoinette, patiente âgée de 87 ans, est hospitalisée en raison d'un Accident Vasculaire Cérébral ; à l'admission, elle ne pèse que 35 kilos et son traitement est le suivant :

Son traitement est le suivant :
HÉMIGOXINE 1/2 cp par jour
KARDEGIC 160 1 cp par jour
DISCOTRINE 5 mg 1 patch par jour
LASILIX 20 1 par jour
SPIROCTAN 75 1 gélule, un jour sur deux

L'EXAMEN CLINIQUE J 1 : retrouve une hémiplégie droite avec aphasie, mais pas de troubles de la vigilance. La patiente est couchée sur le côté droit en chien de fusil {item 2 / cotation 3} avec une mimique crispée {item 4 / cotation 2} ; elle semble hyper angoissée en permanence {item 10 / cotation 3}. Elle gémit de temps en temps {item 1 / cotation 2} et manifeste une opposition à toute tentative d'examen ou de soins {item 3 / cotation 2} {item 7 / cotation 3} {item 6 / cotation 3}. La nuit, son sommeil est agité et la patiente ne dort que quelques heures de façon itérative {item 5 / cotation 2}.

L'évaluation comportementale à J1 vous donne un score Doloplus à 20/30.

LES EXAMENS PARACLINIQUES retrouvent une atteinte globale du territoire sylvien gauche ainsi que des séquelles ischémiques cérébelleuses bilatérales (scanner). La biologie retrouve uniquement une discrète insuffisance rénale.

TRAITEMENT : Compte tenu des troubles de la déglutition, il est prescrit 3 x 1 g par jour de PRODAFALGAN.

ÉVOLUTION à J 2 : la patiente est toujours couchée en chien de fusil {item 2 / cotation 2} mais, en dehors des soins, son visage n'est plus crispé {item 4 / cotation 0} et la malade ne gémit plus {item 1 / cotation 1}. Elle manifeste son angoisse à chaque sollicitation {item 10 / cotation 2}. L'agitation nocturne a disparu, la patiente ayant simplement du mal à s'endormir {item 5 / cotation 1}. Cependant, toute tentative d'examen ou de soins est entravée par l'opposition de la malade {item 6 / cotation 3} {item 7 / cotation 3} {item 3 / cotation 2}.

Le score Doloplus à J2 est de 14/30.

A J 3, Le PRODAFALGAN est remplacé par 1 mg de MORPHINE en IV avant les soins et les mobilisations.
Le résultat est spectaculaire :
- Disparition des plaintes verbales et gémissements
- Disparition de la position en chien de fusil
- Pas de protection de zones douloureuses
- Sommeil normal
Angoisse ne se manifestant plus qu'occasionnellement {item 10 / cotation 1}
Mimique semblant exprimer la douleur uniquement à la sollicitation {item 4 / cotation 1}
Participation active de la malade à sa toilette mais de façon précautionneuse {item 6 / cotation 1}
Persistance de la diminution de la mobilité active et passive {item 7 / cotation 2}.

Le score Doloplus à J3 est de 5/30.

L'apparition de pauses respiratoires nous fait diminuer les bolus à 1 mg par voie sous cutanée directe avant les soins (soit la moitié de la dose initiale compte tenu des règles d'équi-analgésie).
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
  J1 J2 J3
1 - Plaintes somatiques - pas de plainte 0
- plaintes uniquement à la sollicitation 1
- plaintes spontanées occasionnelles 2
- plaintes spontanées continues 3
2 - Positions antalgiques au repos - pas de position antalgique 0
- le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle 1
- position antalgique permanente et efficace 2
- position antalgique permanente inefficace 3
3 - Protection de zones douloureuses - pas de protection 0
- protection à la sollicitation n'empêchant pas la poursuite de l'examen ou des soins 1
- protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soins 2
- protection au repos, en l'absence de toute sollicitation 3
4 - Mimique - mimique habituelle 0
- mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation 1
- mimique semblant exprimer la douleur en l'absence de toute sollicitation 2
- mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle (atone, figée, regard vide) 3
5 - Sommeil - sommeil habituel 0
- difficultés d'endormissement 1
- réveils fréquents (agitation motrice) 2
- insomnie avec retentissement sur les phases d'éveil 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
6 - Toilette et/ou habillage - possibilités habituelles inchangées 0
- possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet) 1
- possibilités habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partiels 2
- toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition à toute tentative 3
7 - Mouvements - possibilités habituelles inchangées 0
- possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue son périmètre de marche) 1
- possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, le malade diminue ses mouvements) 2
- mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
8 - Communication - inchangée 0
- intensifiée (la personne attire l'attention de manière inhabituelle) 1
- diminuée (la personne s'isole) 2
- absence ou refus de toute communication 3
9 - Vie Sociale - participation habituelle aux différentes activités (repas, animations, ateliers thérapeutiques) 0
- participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation 1
- refus partiel de participation aux différentes activités 2
- refus de toute vie sociale 3
10 - Troubles du comportement - comportement habituel 0
- troubles du comportement à la sollicitation et itératif 1
- troubles du comportement à la sollicitation et permanent 2
- troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3
SCORE J1 J2 J3