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Cas clinique 2
Cas clinique 2

Madame R., 82 ans, est admise en service de gériatrie pour baisse d'autonomie et soins d'escarres.

Veuve depuis quinze ans, elle vivait avec sa soeur, un de ses deux fils habitant à proximité. Dans ces conditions, la détérioration de ses fonctions intellectuelles restait compatible avec le maintien à domicile.
Une phlébite de la jambe droite entraîne son admission à l'hôpital de proximité ; lors de cette hospitalisation, Madame R. développe une confusion mentale, le traitement par neuroleptiques amenant finalement à une régression de la malade avec apparition d'escarres (sacrée stade IV et talonnières stade III).

A l'entrée dans notre service, la patiente n'est pas sédatée et n'a plus de troubles de la vigilance. Elle n'a par ailleurs aucun traitement antalgique.
Sur fond de détérioration mentale, elle apparaît comme dépressive :
questionnement sur sa présence au service, son devenir, le sens de sa vie {cotation}, anorexie {cotation}, insomnie avec agitation {cotation}. Elle présente une anosognosie concernant ses escarres et sa régression motrice.
Confinée au lit, elle refuse non seulement la kinésithérapie, mais s'oppose également à la mise au fauteuil {cotation}.
Sa mimique est pauvre et inexpressive {cotation} et la malade s'isole dans sa chambre {cotation}.
Un traitement antidépresseur est alors prescrit, sans effet bénéfique au bout de quinze jours.
Elle se dénutrie (l'albumine plasmatique et la pré-albumine baissent, les escarres ne s'améliorent pas).
On décide d'évaluer la douleur.
Un traitement par antalgique de palier II (paracétamol + codéine) toutes les 4 heures amène rapidement à un changement de comportement radical : la patiente accepte de manger, son taux d'albumine remonte, les escarres talonnières sont guéries quatre mois après l'admission et l'escarre sacrée en voie de ré-épithélialisation. La patiente a récupéré une mobilité suffisante dans le couloir.
En accord avec sa famille, elle est transférée en maison de retraite.
Cas clinique 2
CORRECTION

Madame R., 82 ans, est admise en service de gériatrie pour baisse d'autonomie et soins d'escarres.

Veuve depuis quinze ans, elle vivait avec sa soeur, un de ses deux fils habitant à proximité.
Dans ces conditions, la détérioration de ses fonctions intellectuelles restait compatible avec le maintien à domicile.
Une phlébite de la jambe droite entraîne son admission à l'hôpital de proximité ; lors de cette hospitalisation, Madame R. développe une confusion mentale, le traitement par neuroleptiques amenant finalement à une régression de la malade avec apparition d'escarres (sacrée stade IV et talonnières stade III).
A l'entrée dans notre service, la patiente n'est pas sédatée et n'a plus de troubles de la vigilance. Elle n'a par ailleurs aucun traitement antalgique.
Sur fond de détérioration mentale, elle apparaît comme dépressive :
questionnement sur sa présence au service, son devenir, le sens de sa vie {item 10/cotation 3}, anorexie {item 9/cotation 2}, insomnie avec agitation {item 5/cotation 2} . Elle présente une anosognosie concernant ses escarres et sa régression motrice.
Confinée au lit, elle refuse non seulement la kinésithérapie, mais s'oppose également à la mise au fauteuil {item 7/cotation 3}.
Sa mimique est pauvre et inexpressive {item 4/cotation 3} . et la malade s'isole dans sa chambre {item 8/cotation 2}.
Un traitement antidépresseur est alors prescrit, sans effet bénéfique au bout de quinze jours.
Elle se dénutrie (l'albumine plasmatique et la pré-albumine
baissent, les escarres ne s'améliorent pas).

On décide d'évaluer la douleur. Le score DOLOPLUS-2 est à 15/30

Un traitement par antalgique de palier II (paracétamol + codéine) toutes les 4 heures amène rapidement à un changement de comportement radical : la patiente accepte de manger, son taux d'albumine remonte, les escarres talonnières sont guéries quatre mois après l'admission et l'escarre sacrée en voie de ré-épithélialisation. La patiente a récupéré une mobilité suffisante dans le couloir.
En accord avec sa famille, elle est transférée en maison de retraite.
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
1 - Plaintes somatiques - pas de plainte 0
- plaintes uniquement à la sollicitation 1
- plaintes spontanées occasionnelles 2
- plaintes spontanées continues 3
2 - Positions antalgiques au repos - pas de position antalgique 0
- le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle 1
- position antalgique permanente et efficace 2
- position antalgique permanente inefficace 3
3 - Protection de zones douloureuses - pas de protection 0
- protection à la sollicitation n'empêchant pas la poursuite de l'examen ou des soins 1
- protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soins 2
- protection au repos, en l'absence de toute sollicitation 3
4 - Mimique - mimique habituelle 0
- mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation 1
- mimique semblant exprimer la douleur en l'absence de toute sollicitation 2
- mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle (atone, figée, regard vide) 3
5 - Sommeil - sommeil habituel 0
- difficultés d'endormissement 1
- réveils fréquents (agitation motrice) 2
- insomnie avec retentissement sur les phases d'éveil 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
6 - Toilette et/ou habillage - possibilités habituelles inchangées 0
- possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet) 1
- possibilités habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partiels 2
- toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition à toute tentative 3
7 - Mouvements - possibilités habituelles inchangées 0
- possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue son périmètre de marche) 1
- possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, le malade diminue ses mouvements) 2
- mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
8 - Communication - inchangée 0
- intensifiée (la personne attire l'attention de manière inhabituelle) 1
- diminuée (la personne s'isole) 2
- absence ou refus de toute communication 3
9 - Vie Sociale - participation habituelle aux différentes activités (repas, animations, ateliers thérapeutiques) 0
- participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation 1
- refus partiel de participation aux différentes activités 2
- refus de toute vie sociale 3
10 - Troubles du comportement - comportement habituel 0
- troubles du comportement à la sollicitation et itératif 1
- troubles du comportement à la sollicitation et permanent 2
- troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3
  SCORE